Recht

Der Gesetzgeber hatte im Kabinettsentwurf eines Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) die Übermittlungspflicht nach § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 8 SGB V geändert. Die Regelung dieses Paragraphen enthielt die Pflicht, Angaben über die im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation an die Krankenkasse zu übermitteln. Diese Übermittlungspflicht sollte durch das HHVG abgeschafft werden. Mit dem heutigen Tage (11.04.2017) ist diese Regelung in Kraft getreten.

Das BSG hat in einem Urteil (B 1 KR 4/15 R)  festgestellt, dass schon aus dem Wortlaut „Behandlungsleitung“ – und nicht bloß Leitung oder Teamleitung – folge, dass es dabei um eine gesteigerte Verantwortung für die unmittelbare Behandlung der Patienten und nicht nur um die Verantwortung für die Organisation und das Funktionieren der Behandlungseinheit gehe. Eine derartige Verantwortung könne aber nur bei persönlicher Anwesenheit eines über die in OPS (2007) 8-550 genannten Qualifikationen verfügenden, seine Behandlungsleitung für die Dauer der Behandlung tatsächlich ausübenden Facharztes wahrgenommen werden. Somit ist höchstrichterlich klargestellt, dass die Abrechenbarkeit des OPS 8-550 auch davon abhängt, ob der Geriater zum Zeitpunkt der Leistungserbringung vor Ort ist. Dem Urteil des BSG ist allerdings nicht zu entnehmen, was unter der „Dauer der Behandlung“ verstanden werden kann. Forderungen einiger Krankenkassen, dass nunmehr eine 24-stündige Anwesenheit des Geriaters notwendig ist um die Mindestvoraussetzungen des OPS 8-550 zu erfüllen, sind aus folgenden Gründen abzulehnen:

Die Rechtsprechung zur Anwesenheit des Geriaters versuchen einige Krankenkassen auf die Pflegefachkraft mit strukturierter curricularer geriatriespezifischer Zusatzqualifikation im Umfang von mindestens 180 Stunden zu übertragen. Deshalb wird teilweise die ständige Anwesenheit dieser besonders qualifizierten Pflegefachkraft gefordert. Diese Sichtweise ist abzulehnen. Zum einen wurde die 180-Stunden-Pflegefachkraft in dem Urteil mit keinem Wort erwähnt. Dort ging es nur um die Anwesenheit der fachärztlichen Behandlungsleitung und um die (sich aus dem Wort „Behandlungsleitung“ ergebende) gesteigerte Verantwortung für die unmittelbare Patientenbehandlung. Zum anderen ergibt sich eine solche Sichtweise auch nicht aus dem Wortlaut des OPS 8-550.

Aufgrund zahlreicher Berichte aus der Mitgliedschaft über die Missachtung des in § 40 SGB V verankerten Wunsch- und Wahlrechts einiger Krankenkassen hat sich der Bundesverband Geriatrie im März des Jahres 2016 mit einer Beschwerde an das Bundesversicherungsamt gewandt. Das Bundesversicherungsamt hat die Beschwerde geprüft und uns im März dieses Jahres seine Rechtsauffassung in einem Antwortschreiben zukommen lassen.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 23.06.2015 (B 1 KR 21/14) entschieden, dass für eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben vorliegen müsse. Geriatrie befasse sich mit den Alterungsprozessen und den diagnostischen, therapeutischen, präventiven und rehabilitativen Aspekten der Erkrankungen alter Menschen. Geriatrie sei die Lehre von den Krankheiten des alternden Menschen. Eine altersunabhängige Zuordnung von Patienten zur Geriatrie sei daher ausgeschlossen.

Vor dem Hintergrund der Patientensicherheit und einer gehaltvollen Leistungserbringung ist die Dokumentation der Teambesprechung aus Sicht des Bundesverbandes Geriatrie sinnvoll. Allerdings fordert der Wortlaut des OPS 8-550 nur die wochenbezogene Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele. Eine weitergehende Dokumentation im Hinblick auf die Teambesprechung wird nicht verlangt. Dennoch werden immer wieder Abrechnungen vom MDK bemängelt, wenn auf dem Teambesprechungsprotokoll nicht alle Berufsgruppen unterschrieben haben. Dies deckt sich aber nicht mit dem Wortlaut des OPS 8-550.

Der Gesetzgeber hatte in § 17c Abs. 2 KHG den GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft beauftragt, das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V zu regeln. Unter Mithilfe Bundesschiedsstelle nach § 18a Abs. 6 wurde eine „Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Abs. 2 KHG“ geschlossen. Sie trat am 01.09.2014 in Kraft und gilt für Patienten, die ab dem 01.01.2015 in ein Krankenhaus aufgenommen werden.

Das Bundessozialgericht hat in verschiedenen Urteilen zum Ausdruck gebracht, dass eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung existiert, die nicht dem strengen Prüfregime der sog. Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V unterfallen soll. Danach seien Krankenkassen jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen. Die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c SGB V gelte für diese Art der Prüfung nicht. Zudem habe das Krankenhaus keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale, wenn der sachlich-rechnerische Prüfvorgang nicht zu einer Rechnungsminderung führt. Denn es handele sich nicht um eine Auffälligkeitsprüfung, sondern um eine Mitwirkung des MDK zugunsten des beweisbelasteten Krankenhauses, um diesem die Möglichkeit zu eröffnen, seinen aus § 301 SGB V abzuleitenden Informationsobliegenheiten zu entsprechen.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat entschieden, dass zu den Informationsobliegenheiten eines Krankenhauses auch die Übermittlung von Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 8 SGB V gehört.